行政复议申请书（样式参考）

　　申请人：（姓名）　　　 性别　　 出生年月　　　　         
　　身份证（其他有效证件）号码　　　 工作单位　　　          
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　   电话 　　       
　　[（法人或者其他组织）]（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码 　　   电话 　　         
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　       职务 　　　     
　　委托代理人：（姓名）　　　　 电话　　　　　　　　　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　此致
（行政复议机关名称）　
　　附件：1.申请书副本　　 份
　　2.申请人身份证明材料复议件
　　3.其他有关材料　　份
　　4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：　　　　　　　
（申请行政复议的日期）　　　年　 月　日

填写说明：

(1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。申请人是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、住址、联系电话等;申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。

(2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写，如拘留决定、查封货物决定、不颁发卫生许可决定等。

(3)写明申请复议的目的、要求。即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为，如:撤销××（单位）×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更××（单位）×字第×号罚款一万元的处罚决定。

(4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容:①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

(5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明申请日期。

(6)附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。